Lupus Eritematoso

Lupus Eritematoso Sistêmico (LES) e Lupus Eritematoso Discóide (LED)

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O Lupus Eritematoso (LE) é uma doença imunomediada e apresenta-se em duas formas clínicas:

O Lupus Eritematoso Sistêmico (LES) e o Lupus Eritematoso Discóide.

O LED é a forma benigna do LE observando-se despigmentação, eritema, descamação do focinho e região distal dos membros, genitais e cavidade bucal.

Os achados histológicos do LED caracterizam-se por dermatite de interface e degeneração das células epidérmicas basais.

As manifestações clínicas para o Lupus Eritematoso Sistêmico são claudicação, poliartrite, polimiosite, seções cutâneas, mal-estar, anorexia, fraqueza, piroxia, glomerulonefrite, úlceras orais e desordens neurológicas.

O diagnóstico definitivo do LES ocorre pelo teste de anticorpo antinuclear (ANN) positivo ou teste celular para lúpus eritematoso ou ambos. Deve-se fazer diagnóstico diferencial de doenças neoplasicas.

Quando o diagnóstico for positivo o hemograma demonstrará valores correspondentes a um processo inflamatório crônico e anemia regenerativa ou não-regenerativa. A radiografia de articulações revela artrite não erosiva sendo que na artrocentese destas articulações ocorre elevada contagem nuclear, com neutrófilos e monócitos não degenerados.

Nos casos de LES e LED deve-se evitar a exposição à luz solar intensa utilizando filtros solares tópicos e glicorticóides tópicos ou sistêmicos. Estes últimos devem ser usados em altas doses até as lesões regredirem completamente e então, são lentamente reduzidas á menor dose que mantenha a doença em remissão. Em casos mais graves e refratários, outras drogas citotóxicas podem ser usadas como o clorambucil. Pode-se administrar ácidos graxos, vitamina E ou combinação com niacinamida e tetraciclina.

O prognóstico para LES depende do envolvimento orgânico e da gravidade das anormalidades hematológicas. O tratamento se faz necessário por toda vida, sendo que existem casos onde a evolução das lesões tornam-se fatais.

Tendo em vista a importância do LES, o objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão bibliográfica sobre o assunto visto que, na literatura nacional praticamente não à trabalhos publicados sobre a doença em cães.

Etiologia e Patogenia

Existem duas formas de Lúpus (LEC), o Lúpus Eritemaoso Discóide e o Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) (ROSENKRANTZ S. W., 2005)..

O Lúpus Eritematoso Discoíde, é considerado uma variante benigna de LES, envolvendo predominantemente o plano nasal, face, orelhas e mucosas; raramente ocorre em outras áreas.

O Lúpus eritematoso sistêmico é de etiologia desconhecida. A LES é uma doença imunológica rara, que ocorre tanto em cães como em gatos.

O LES é uma doença polimorfa, multifatorial e de limites clínicos bruxuleantes, a que se dirigem diversas abordagens etiopatogênicas. É uma doença que se opera por imunocomplexos, envolvendo crioglobulinas e anormalidades do sistema do complemento, induzindo lesões na dependência do depósito de imunocomplexos de diversas propriedades biológicas e físico-quimicas; assestando-se em possíveis genótipos permissivos, cursando com eventos imunológicos imbricados como anormalidades da imunidade humoral e da mediada por células, inclusive anticorpos antiflamatórios; guardando relação com fatores endócrinos admitindo indutores exógenos.

A etiologia do lúpus eritematoso sistêmico parece ser um distúrbio imunológico (deficiência de células T supressoras; hiperatividade das células B; deficiências de componentes do complemento) multifatorial, com predileção genética, desempenhando um papel a infecção viral a modulação hormonal e luz ultravioleta. A hiperatividade das células B resulta em uma pletora de auto-anticorpos formados contra inúmeros constituintes corpóreos.

Uma característica típica do LES é o desenvolvimento de auto anticorpos contra antígenos no núcleo celular (ANN), sendo o mais importante as histosinas.

Esses ANN formam imunocomplexos, que se depositam na membrana basal glomerular, membrana sinovial, pele, vasos sanguíneos e outros locais.

Os ANN também se conjugam com numerosas células de degeneração produzindo corpúsculos de DNA conjugados com anticorpos, conhecidos como corpúsculos de hematoxilina. Dentro da medula óssea, esses núcleos opsonizados podem ser fagocitados, dando origem às células de lúpus eritematoso (LE). As células de LE são encontradas predominantemente na medula óssea e, menos comumente no sangue.

Em humanos é relatado que a presença de imunocomplexos nos pacientes com LES em atividade e fora de atividade e uma diminuição da fagocitose por neutrófilos no grupo de pacientes com LES em atividade ocorrendo altas taxas de mortalidade nestes pacientes.

A imunopatologia do LES está ligada à presença de complexos antígenos – anticorpo circulante e/ou à presença de moléculas de anticorpo com especificidade pelas células hematopoéticas, eritrócitos, leucócitos ou trombócitos.

A deposição de complexos imunes nos glomérulos renais resulta tipicamente numa glomerulonefrite membranosa e nos casos graves, pode progredir para a glomerulonefrite mesangioproliferativa.

Epidemiologia

As raças Shetland Sheepdogs, Collies, Afghan Hounds, Beagles, Setters Irlandeses, Old English Sheepdogs, Poodles e Pastores Alemães podem estar mais significamente representados nos estudos publicados. A média de idade dos cães afetados é de aproximadamente 6 anos.

O LES ocorre mais comumente em cães a partir dos 8 meses até 14 anos.

Sinais Clínicos

Os sinais clínicos associados ao LES são variados e mutáveis. Por causa desta fenomenal variabilidade clínica e capacidade de mimetizar inúmeras doenças, o lúpus eritematoso sistêmico foi denominado de “o grande imitador”.

Os sinais clínicos associados ao LES podem ser súbitos ou insidiosos, quanto ao surgimento. Freqüentemente os sinais da moléstia surgem e desaparecem, e um lapso de tempo considerável poderá transcorrer, antes que o paciente seja apresentado para exame. Aproximadamente 75% dos cães exibirão poliarttrite em alguma ocasião durante a progressão da moléstia.

Os achados clínicos são separados em: sinais maiores e sinais menores. Os sinais maiores são: Poliartrite não erosiva, polimiosite, dermatite bolhosa, proteinúria, ou leucopenia.Os sinais menores são: febre de origem desconhecida, ulceração oral, pleurite, miocardite, pericardite, linfadenopatia periférica, demência e convulsões.

As manifestações cutâneas do lúpus eritematoso canino mais comuns são de Piodermatite, seborréia, ulcerações, prurido e eritema. Distúrbios cutâneos ou mucocutâneos vesicobolhosos, hiperceratocose nos coxins, piodermites bacterianas secundárias refratárias, paniculite e dermatite nasal também são sinais clínicos de LES.

Manifestações clínicas comuns em cães com LES incluem claudicação causada por poliartrite, petéquias e equimoses causadas por trombocetopenia ou vasculite, membranas mucosas ictéricas resultantes de hemólise imunomediata, e edema ou ascite causadas por hipoalbuminemia. As lesões cutâneas são simétricas ou focais, caracterizadas por eritrema, descamação, ulcerações e alopecia; lesões orais são frequentes, febre, linfadenopatia e hepatoesplenomegalia, letargia, anorexia, claudicação com alternância de patas e comportamento alterado. As articulações podem estar tumefeitas e dolorosas.

É possível observar desordens neurológicas (SNC), miosites e pleurites, além de urticária, erupções vesiculares e conjuntivite.

Nos cães, o LES atinge o plano nasal com despigmentação, presença de eritrema e descamação.

Entre 20% e 30% dos animais afetados pelo LES, apresentam lesões cutâneas que se caracterizam por erosões, úlceras e crostas localizadas principalmente do rosto do animal, lábios, nas patas, pavilhão auricular e plano nasal.

Além disso, os cães com LES geralmente apresentam pirexia, linfadenopatia, esplenomegalia, gamopatias policlonais, ou a combinação dessas doenças.

Outras características clínicas são: arritmias, sopros cardíacos e atritos pleurais de fricção associados à miocardite, pericardite ou pleurite e perda muscular.

Diagnóstico

O diagnóstico de LES é estabelecido após avaliação cuidadosa dos resultados clínicos, hematológicos e bioquímicos do soro, assim como dos resultados dos testes imunológicos. Os diagnósticos diferenciais incluem outras enfermidades autoimunes, infecciosas, parasitárias, enfermidades neoplásicas e desordens metabólicas.

Em cães, AAN demonstrado por imunoflorescência é usado principalmente como um indicador para o diagnóstico principal para LES. O teste AAN por fluorescência indireta é menos temporário, e a terapia com esteróides tende a não influenciar os resultados dos testes.

A célula do lúpus eritematoso (LE) testada pode apresentar um resultado positivo em até 60 % dos pacientes, mas é variável de um dia para o outro, é lábil aos esteróides e possui falta de sensibilidade e de especificidade.

As células de LE se parecem com células binucleadas por serem neutrófilos polimorfonucleares e podem ser detectadas na medula óssea. No entanto geralmente é necessário produzi-las in vitro. Mas o diagnóstico pela LE não constituí característica confiável de LES, pois existe uma alta incidência de resultados falso-positivos e falso-negativo.

O diagnóstico definitivo ocorre se os testes de AAN ou de célula de LE forem positivos (ou ambos) e dois sinais principais ou um sinal principal e dois sinais secundários. O diagnóstico provável ocorre quando os testes de AAN ou de células LE positivo (ou ambos) e um sinal principal ou dois sinais secundários.

O diagnóstico diferencial do Lúpus eritematoso sistêmico cutâneo é extenso, devido às manifestações do distúrbio.

A erliquiose canina, o mieloma múltiplo e a endocardite bacteriana são os principais diagnósticos diferenciais nos cães acometidos. O diagnóstico de erliquiose canina pode ser excluído após realização de testes sorológicos; e a exclusão de mieloma múltiplo ocorre após aspiração de medula óssea, radiografia esquelética e eletroforese de proteínas séricas.

É importante descartar doença infecciosa, porque LES é tratado com medicamentos imunossupressores.

As articulações podem estar distendidas e doloridas, podem estar evidentes as dores musculares e lesões cutâneas e serão observadas em aproximadamente 50% dos cães, podem apresentar distribuição simétrica ou focal de lesões afetando qualquer parte do corpo, mas comumente afetando as junções mucocutâneas e as cavidades orais.

Se suspeitar de LES em um cão, são indicados os seguintes testes e procedimentos: Radiografia de articulações para excluir poliartrite erosiva; artrocentese para avaliação citológica, teste de coombs direto (se a anemia estiver presente); aspiração de medula óssea (se o cão tiver anemia não regenerativa, neutropenia ou trombocetopenia); aspiração de linfonodo ou esplênica.

O hemograma completo geralmente revela anemia hemolítica,, trombocitopenia, neutropenia. Se houver glomerulonefrite grave, a nefropatia com perda de proteína pode provocar hipoproteinemia. As mudanças no perfil bioquímico sérico são variáveis e incluem hipoalbunemia, hiperglobunemia, hiperbolirrubinemia, azotemia e elevação nas atividades enzimáticas do fígado. A urinálise pode revelar proteinúria , com ou sem bilirrubinúria.

Os testes de imunofluorencência direta ou imunohistoquímico revelam depósito de imunoglobulinas ou de complemento ou de ambos na zona da membrana basal.

Ocorre presença de imunocomplexos nos pacientes com LES em atividade e fora de atividade e uma diminuição da fagocitose por neutrófilos no grupo de pacientes com LES levando a alta mortalidade por infecções nesses pacientes.

A variabilidade nos resultados positivos reflete diferenças nas técnicas de laboratório, seleção da lesão (idade e atividade da lesão), tratamento prévio ou atual com glicocorticoides e possivelmente outros fatores.

A artrocentese em pacientes com claudicação ou articulações tumefeitas; contagem de células alta, com neutrófilos e monócitos não degenerados e baixa viscosidade, é um achado característico.

A urinálise pode revelar proteinúria, com ou sem sedimento benigno. Até 50% dos casos exibirão evidência de glomerulonefrite, detectada pela presença de proteinúria não elimina a possibilidade de.

A biópsia em pacientes com lesões de pele deve-se conservar a amostra em formalina tamponada a 10% (para exame histopatológico) e solução de Michel (para prova de imunofluorescência).

Biópsia de medula óssea em pacientes com anemia não regenerativa revela excesso de deposição de ferro, anemia de doença crônica.
Os resultados das análises bioquímicas variam amplamente dependendo dos órgãos afetados. A relação proteína urinária; creatinina urinária alta (>1) indica proteinúria verdadeira, que pode ser provocada por glomerulonefrite. Pacientes com anemia hemolítica podem ter bilirrubinúria.

O paciente canino com duas ou mais das seguintes manifestações deve ser considerado portador de LES e tratado adequadamente: citopenia no sangue periférico, oligo artrite ou poliartrite, glomerulonefrite, sinais focais ou multifocais de comprometimento do sistema nervoso central dermatite, polimiosite, miastenia gravis, ou vasculite, juntos com teste AAN positivo.

Portanto, um título AAN positivo deve sempre ser interpretado à luz de outros dados históricos, físicos e laboratoriais críticos.

O veterinário deve confiar na identificação da doença multissistêmica (especialmente articulação, pele, rim, mucoso bucal e sistema hematopoético). Resultados de AAN positivos e achados confirmatórios histopatológico e imunopatológicos da pele ou na mucosa bucal envolvidas, ou em ambas.

Tratamento previsto (Por um médico Veterinário)

Para manejo inicial, pode ser necessária hospitalização (pacientes com crises hemolíticas); o manejo ambulatorial geralmente é possível. Indica-se repouso forçado durante episódios de poliartrite aguda. O tratamento do lúpus eritematoso sistêmico deve ser individualizado. O agente inicial de escolha provavelmente compõe-se de grandes doses de glicocorticoides sistêmicos.

O objetivo consiste em reduzir a inflamação tecidual. Também é importante o tratamento da insuficiência orgânica associada, para que sejam evitadas infecções bacterianas, e também o tratamento de qualquer infecção identificada por procedimento específico e agressivo .

Deve-se evitar a exposição à luz solar intensa utilizando filtros solares tópicos e glicorticóides tópicos ou sistêmicos em doses altas até as lesões regredirem completamente reduzindo então o glicorticoide para uma menor dose que mantenha a doença em remissão.

Corticosteroides visam os objetivos, são à base do tratamento (prednisona, na dose 1-2 mg/kg PO a cada 12 h). Medicamentos citotóxicos imunossupressores devem-se adicionar, quando a prednisona fracassar como Azatioprina, administrada via oral, a cada 24 horas, em seguida a cada 48 horas.(Dosado por médico veterinário)

Pode-se reduzir a prednisona; usar azatioprina ciclofosfamida, por 4 dias consecutivos, interrompendo a administração por 3 dias; repetir semanalmente.(Dosado por médico veterinário)
Em casos mais graves e refratários, outras drogas citotóxicas podem ser usadas como o clorambucil. Ciclofosfamida pode induzir cistite hemorrágica e supressão de medula óssea. Tratamentos com imunossupressores aumentam o risco de infecção grave.

Uma vez alcançada remissão, reduzir a dosagem imunossupressora até a mais baixa dose possível, que controle clinicamente a moléstia.

Para articulações doloridas, pode administrar aspirina.(Dosado por médico veterinário)

A aspirina pode ser administrada, com o objetivo de proporcionar alívio analgésico, antipirético, e anti-inflamatório adicional. Contudo, o clínico deve lembrar que o tratamento com aspirina está contra indicado na presença de trombocitopenia e ulceração gastrointestinal.

A terapia tópica com piomecrolimus em humanos mostrou ser eficiente para o tratamento de inflamações cutâneas em caso de LES refratária a esteroides sistêmico e tópico. O Piomecrolimus é um protótipo da classe dos agentes imunossupressores, sendo uma opção de uso em caso de uso prolongado de corticosteroides tópicos causando efeitos adversos cutâneos.

O transplante de células-tronco hematopoiéticas foi utilizado em humanos tendo como resultado remissões prolongadas no LE justificando o início de estudos prospectivos comparando-o com a terapia convencional otimizada.

Prognóstico

O prognóstico para LES depende do envolvimento orgânico e da gravidade das anormalidades hematológicas. No caso do LES, as lesões cutâneas, por vezes múltiplas com comprometimento visceral, com intensidade e evoluções variáveis aguda, subaguda ou crônica e esporadicamente até fatais.

O prognóstico é reservado; aproximadamente 40% dos cães morrem dentro de um ano, de broncopneumonia, septicemia, e pancreatite induzida por esteroide. Grave disfunção orgânica torna pior o prognóstico, e a presença de infecção grave justifica o prognóstico não otimista.

Pode-se concluir desta feita que o Lupus Eritematoso Sistêmico é uma doença crônica imunomediada, na qual o diagnóstico principal é feito pela associação dos sinais clínicos ao exame de ANN por imunofluorescência positivo.

O tratamento é feito basicamente com uso de corticosteroides com doses redutoras até a remissão da doença obtendo-se, altas taxas de mortalidade por infecções graves e por imunodeficiências, causadas pelo uso crônico de corticoides .

Fonte:

http://www3.unileon.es/personal/wwdmvjrl/dermatopatias/lupus.html
http://www.ammvepe.com/articulos/dermatosis.html